附件1
江苏省五年制师范毕业生“专转本”报名表（样张）
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姓名 |
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出生年月 |
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性别 |
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照 片
(二寸免冠) |
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民族 |
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政治面貌 |
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身体健康状况 |
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身份证号 |
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所学专业 |
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有何特长 |
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何时何地受
过各种奖励 |
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家庭详
细地址 |
县、区、市 乡、镇、区 村、街、路 组、号 |
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联系人 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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提前录取志愿 |
提前志愿（限填美术学或音乐学） |
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正常录取志愿 |
第一志愿 |
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第二志愿 |
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第三志愿 |
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是否服从其他专业调剂 |
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“专转本”入学考试成绩 |
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注：“是否服从其他专业调剂”未填写的，按不服从处理。
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个 人 鉴 定 |
本人签名：
年 月 日 |
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学 校 意 见 |
学校公章：
年 月 日 |
